2025.02.12
お知らせ
文書申請窓口のご案内
診断書等の発行手続きについて
本院では、患者さんの大切な個人情報を法令等に基づき適切に管理しています。
この観点から、診断書等の申請及び発行時に、申請者及び受取人の身元確認を行いますのでご協力ください。
なお、身元確認ができない場合は申請の受理又は発行ができないことがありますのでご留意ください。
１. 診断書等の申請手続きについて
手続きは本院で行います。電話や郵送による請求は「患者本人であること」又は「請求者本人であること」が確認できませんので、原則として受付できません。
※電話による問い合わせ・相談は可能です。
受付時間：月～金 8：30～17：00 土 8:30～12：00
窓 口： 本館1 階受付
連 絡 先 ：098－982－1777(病院代表番号)
２．申込時に必要なもの
●申請する診断書の様式（ある場合）
●診察券
●申請者の身分証明書
・免許証等の公的機関発行の顔写真付きのものを基本とします。
・上記をお持ちでない場合は、保健証や年金手帳等といった証明できる書類を提示ください。
●申請者が患者本人ではない場合
・同居の家族 患者本人と申請者が署名した委任状
(委任状は申請書に掲載のある様式のほか、任意の様式にて提出いただいても結構です。)
・上記以外の方 患者本人と申請者が署名した委任状
(委任状は申請書に掲載のある様式のほか、任意の様式にて提出いただいても結構です。)
●患者本人が死亡している場合
・同居の家族 委任状は必要とはしないが、患者との続柄を確認する書類(戸籍謄本等)
・上記以外の方 患者と同居をしていた家族を委任者とする委任状（様式任意）
委任者(同居の家族)が患者と同居していたことを証明する書類（戸籍謄本等）
●指定の診断書用紙（ある場合のみ）
診断書等の提出先（職場や保険会社等）によっては、指定の用紙がある場合がございます。その場合は、その用紙もご準備ください。
3.診断書等の発行
診断書等の準備ができましたら、担当者から電話等にてご連絡します。
※受取りの際に、身分証明書及び文書申込書が必要としますので、大切に保管してください。
4．受取時に必要なもの
●患者さん本人が受け取る場合
１.文書申込書の控え
２.本人確認書類（運転免許証・健康保健証・マイナンバーカード等）
３.書類代金
●本人以外（家族・代理人等）が受け取る場合
１.文書申込書の控え
２.委任状
３.受取りに来られる方の本人確認書類（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード等）
４.書類代金
5.診断書等の注意事項
※公的機関に対しての診断書作成にあたり、料金等の問い合わせは、直接ご自身又はご家族で確認をお願いします。
※診断書等の準備には2～3 週間程度かかります。お急ぎの場合は、発行希望日とその理由を文書申込書の「備考」欄に必ず記入してください。
※文書申込書は受取り時に必要としますので、大切に保管して下さい。
※上記の他、受取りについてのご要望は文書申込書の「備考」欄に記入してください。
※診断書等を作成する医師の勤務状況等によっては、必ずしもご要望に添えるとは限りません。
※診断書を作成するにあたり、医師の診察が必要な場合があります。
※ご本人以外の申込みについては必ず委任状が必要となります。必ず文書受取時にお持ちいただくようお願い致します。
※文書の証明期間は申込日までとなり、未来分の証明はできかねます。
※文書受取りの連絡後に3 ヶ月経過しても受け取りがない場合にはキャンセルとさせていただきます
本院では、患者さんの大切な個人情報を法令等に基づき適切に管理しています。
この観点から、診断書等の申請及び発行時に、申請者及び受取人の身元確認を行いますのでご協力ください。
なお、身元確認ができない場合は申請の受理又は発行ができないことがありますのでご留意ください。
１. 診断書等の申請手続きについて
手続きは本院で行います。電話や郵送による請求は「患者本人であること」又は「請求者本人であること」が確認できませんので、原則として受付できません。
※電話による問い合わせ・相談は可能です。
受付時間：月～金 8：30～17：00 土 8:30～12：00
窓 口： 本館1 階受付
連 絡 先 ：098－982－1777(病院代表番号)
２．申込時に必要なもの
●申請する診断書の様式（ある場合）
●診察券
●申請者の身分証明書
・免許証等の公的機関発行の顔写真付きのものを基本とします。
・上記をお持ちでない場合は、保健証や年金手帳等といった証明できる書類を提示ください。
●申請者が患者本人ではない場合
・同居の家族 患者本人と申請者が署名した委任状
(委任状は申請書に掲載のある様式のほか、任意の様式にて提出いただいても結構です。)
・上記以外の方 患者本人と申請者が署名した委任状
(委任状は申請書に掲載のある様式のほか、任意の様式にて提出いただいても結構です。)
●患者本人が死亡している場合
・同居の家族 委任状は必要とはしないが、患者との続柄を確認する書類(戸籍謄本等)
・上記以外の方 患者と同居をしていた家族を委任者とする委任状（様式任意）
委任者(同居の家族)が患者と同居していたことを証明する書類（戸籍謄本等）
| 申請者 | 申請書 | 身元確認 | 委任状 | 備考 |
| 患者本人 | 〇 | 〇 | ✕ | |
| 同居の家族 | 〇 | 〇 | 〇 | 患者が死亡している場合、委任状は不要ですが、 患者との続柄を確認できる書類(戸籍謄本等)が必要です。 |
| 上記以外の方 | 〇 | 〇 | 〇 | 患者が死亡している場合、患者と同居していた家族を委任者とします(委任状が必要（様式任意）。ご準備下さい) |
●指定の診断書用紙（ある場合のみ）
診断書等の提出先（職場や保険会社等）によっては、指定の用紙がある場合がございます。その場合は、その用紙もご準備ください。
3.診断書等の発行
診断書等の準備ができましたら、担当者から電話等にてご連絡します。
※受取りの際に、身分証明書及び文書申込書が必要としますので、大切に保管してください。
4．受取時に必要なもの
●患者さん本人が受け取る場合
１.文書申込書の控え
２.本人確認書類（運転免許証・健康保健証・マイナンバーカード等）
３.書類代金
●本人以外（家族・代理人等）が受け取る場合
１.文書申込書の控え
２.委任状
３.受取りに来られる方の本人確認書類（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード等）
４.書類代金
5.診断書等の注意事項
※公的機関に対しての診断書作成にあたり、料金等の問い合わせは、直接ご自身又はご家族で確認をお願いします。
※診断書等の準備には2～3 週間程度かかります。お急ぎの場合は、発行希望日とその理由を文書申込書の「備考」欄に必ず記入してください。
※文書申込書は受取り時に必要としますので、大切に保管して下さい。
※上記の他、受取りについてのご要望は文書申込書の「備考」欄に記入してください。
※診断書等を作成する医師の勤務状況等によっては、必ずしもご要望に添えるとは限りません。
※診断書を作成するにあたり、医師の診察が必要な場合があります。
※ご本人以外の申込みについては必ず委任状が必要となります。必ず文書受取時にお持ちいただくようお願い致します。
※文書の証明期間は申込日までとなり、未来分の証明はできかねます。
※文書受取りの連絡後に3 ヶ月経過しても受け取りがない場合にはキャンセルとさせていただきます